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Un concepto en continuo desarrollo: detección
temprana del cáncer colorectal y lesiones
preneoplásicas.
Recomienda:
Dr. José A. Rojman
En estos días se han publicado on line, antes de
su edición impresa, los lineamientos elaborados
por la American Cancer Society, American College
of Radiology y un grupo de estudio americano
sobre cáncer colorrectal (CCR) (1). Sin duda,
pocos ejemplos existen en las últimas décadas
acerca de una metodología diagnóstica y
terapéutica preventiva que permita una
eficiencia tan alta en la detección precoz de
lesiones preneoplásicas y disminución de
mortalidad en un cáncer humano, como lo ha sido
la estrategia elaborada en cuanto al CCR se
refiere. En efecto, sociedades científicas de
todo el planeta se han abocado a la tarea de
recomendar en detalle, tanto a los médicos como
al público en general, acerca de los beneficios
de instrumentar una metodología que permita la
detección de pólipos rectocolónicos y cáncer
temprano, en etapa de curación. Obviamente,
estas sociedades se apoyan en la mejor evidencia
disponible, que ha sido colectada arduamente a
través de muchos años, evaluando distintas
herramientas diagnósticas y siguiendo a través
de los años a poblaciones de pacientes con
estudios negativos y otros a los que se les ha
practicado polipectomía endoscópica.
Notablemente, estos lineamientos han sido muy
lentamente adaptados por el común de la
población médica y la sociedad en general (2).
En este sentido, este consenso describe
adecuadamente las dificultades halladas en el
terreno para instrumentar estos programas de
detección, y discute los métodos disponibles,
sus ventajas, desventajas, riesgos y su
apropiado lugar en el manejo de los pacientes.
Está claro que estamos hablando de una
enfermedad altamente prevalente, cuya incidencia
va en aumento en algunas localizaciones
geográficas, y que resulta teóricamente
prevenible en un alto grado, basados
precisamente en el concepto de la secuencia
pólipo-cáncer. Desde este punto de vista, y más
allá de las recomendaciones consensuadas, el
médico debe saber que cualquier
método de detección, con sus virtudes y
defectos, es superior a no realizar ninguno.
Este consenso se caracteriza por detallar además
el papel de la colonoscopía virtual, destacar la
introducción comercial del test de DNA en
materia fecal y dedicar un espacio al problema
de las lesiones no polipoideas en la progresión
hacia el cáncer. El tema de estas lesiones, que
ha sido apropiadamente revisada recientemente
(3), resulta sumamente importante para el
colonoscopista, aún cuando su importancia
continúa debatiéndose. Parece suficientemente
establecido que estas lesiones conforman un
porcentaje apreciable del total de lesiones
elevadas, y algunas de ellas, particularmente
las deprimidas, tienen un potencial maligno
sustancialmente mayor que las polipoideas.
Rembacken et al., estudiaron 1000 pacientes
consecutivos, colonoscopizados por razones
diversas, y hallaron 290 adenomas, 31 adenomas
con displasia de alto grado, y 6 cánceres
tempranos; entre estas lesiones, se hallaron 36%
de adenomas planos y 0.6% deprimidos. Entre los
31 adenomas con displasia de alto grado, 16 eran
lesiones no polipoideas (3). La prevalencia es
debatida en Occidente, en un rango de 6-24% en
diversas series, pero Kim et al. reportan 20% de
estas lesiones entre pacientes con CCR temprano,
que además se caracterizan por un tamaño
sustancialmente menor al de los pólipos (4).
Este tipo de discusión es relevante a la hora de
elegir la metodología diagnóstica que nos ocupa.
El consenso destaca la dificultad para apoyar un
programa de detección precoz en los tests
fecales, ya que a pesar de haberse demostrado su
utilidad y su rol en disminuir la mortalidad por
CCR, tanto los médicos como los pacientes
muestran escasa adherencia a su repetición
anual, y peor aún, a continuar con la
colonoscopía una vez que se halla un test
positivo. El nuevo test fecal de DNA se basa en
la detección de múltiples alteraciones en el DNA
de células desprendidas en el lumen intestinal,
no requiere preparación previa y presenta un
concepto ciertamente interesante. El producto ya
se comercializa, aunque no ha sido aprobado por
la FDA, y el consenso lo recomienda como un test
de adecuada sensibilidad, puntualizando que no
existen datos acerca de su desempeño en el
screening, y sólo existen evidencias
limitadas donde aparece superior a los tests
fecales del guayaco en cuanto a su capacidad de
detectar neoplasias tempranas.
Además de revisar y recomendar las pautas ya
conocidas acerca de la detección y seguimiento
de pólipos y cáncer operado, el consenso destaca
el avance que significa contar con una
metodología como la colonografía por tomografía,
también conocida como colonoscopía virtual (CV).
Detallando la evolución de los datos que se han
ido acumulando en la última década, el consenso
puntualiza la importancia de llevar a cabo esta
metodología con las técnicas actuales, que
básicamente consisten en la elaboración de
imágenes en 3D, a diferencia de las 2D
anteriores, uso de sustancias que se adhieren a
los restos de materia fecal, lo que permite
diferenciarla de lesiones orgánicas, y un
adecuado entrenamiento del operador. A este
respecto, el panel considera que se trata de una
metodología altamente operador- dependiente y
que las sociedades deben ocuparse de adiestrar
al personal médico a cargo.
Hasta la fecha no hay publicaciones que
demuestren una reducción de la mortalidad por
CCR cuando se utiliza la CV, y no hay estudios
en ejecución. Su capacidad de detectar lesiones
se basa en su comparación con la
videocolonoscopía. Así, Pickardt et al,
utilizando las mejoras técnicas descriptas,
hallan un 94% de sensibilidad para detectar
adenomas de más de 1 cm., y 89% para aquellos de
más de 0.6 cm (5). Existen meta-análisis que
repiten cifras similares, y hallan una
sensibilidd del 96% para la detección de CCR
invasivo, similar a la de la videocolonoscopía
(6).
El consenso cita la importancia de una buena
preparación colónica para la CV, su carácter
mini-invasivo con la consiguiente baja tasa de
complicaciones, y su realización sin sedación.
También se refiere a la incertidumbre que impera
respecto a dos aspectos cuya importancia aún no
se ha definido, pero donde la CV podría ser de
menor rendimiento que la videocolonoscopía, a
saber: 1) Lesiones polipoideas menores a 0.6
cm., aún cuando confiadamente se supone que
presentan un bajo nivel de complicación
neoplásica; 2) Lesiones no polipoides, planas y
deprimidas, un tema donde aún hay mucho para
transitar en lo que respecta incluso a la
capacidad de detección que tiene el
colonoscopista. Además, todavía queda por
encuadrar la posibilidad de efectos colaterales
derivados de la exposición radiante, un tema
reiteradamente citado últimamente, y sin
respuestas concluyentes (7).
En resumen, el panel considera que el valor de
la CV en el screening es similar al de la
videocolonoscopía, cuando se utiliza su versión
más actualizada. Sin embargo, a este respecto,
resulta importante -y muy interesante- repasar
las reservas esgrimidas recientemente por Rex,
para el cual el método todavía está en estudio,
a la espera de nuevos resultados enfocados en el
papel de la CV para el screening de la
población general (8).
Este consenso, cuya lectura fuertemente
recomiendo, se ocupa solamente del screening
de pacientes mayores de 50 años de edad, y con
riesgo promedio de CCR, sin incursionar en otros
grupos de riesgo.
Creo además que en la práctica asistencial de la
especialidad es necesario adaptar de la mejor
manera posible algún/os método/s apropiado/s de
detección temprana, de acuerdo a las
preferencias propias y las del paciente,
explicando detalladamente las ventajas y
desventajas de los métodos. Resulta claro que en
los últimos años la población demuestra un
interés creciente en el tema de la prevención en
general, acepta de buen grado las sugerencias y
el intercambio de opiniones, y desde lo
anecdótico es fácil percibir que contamos con
herramientas sumamente eficientes en lo que a la
hace a la detección y tratamiento de las
lesiones preneoplásicas y la neoplasia temprana.
Los médicos, además de adaptarnos y respetar las
pautas culturales de la población, también somos
vehículos de cambio, y esa tarea exige que nos
involucremos en la elección de la metodología
que consideremos apropiada.
Referencias:
1- Levin B et al.: Screening and Surveillance
for the Early Detection of Colorectal Cancer and
Adenomatous Polyps, 2008: A Joint Guideline from
the American Cancer Society, the US
Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer,
and the American College of Radiology. Published
online before print,
www.caonline.amcancersoc.org, on
March 5, 2008, CA Cancer J Clin 2008
2- Meissner HI et al.: Patterns of colorectal
cancer screening uptake among men and women in
the United States. Cancer Epidemiology
Biomarkers Prev 2006; 15:389
3-Sotkino R et al.: Nonpolypoid (flat and
depressed) colorectal neoplasms.
Gastroenterology 2006; 130:566
4- Kim KC et al.: Clinical importance of flat
and depressed lesions in American Veterans with
in situ and submucosally invasive colorectal
adenocarcinoma. Gastrointest Endosc
2004;59:AB110
5-Pickardt PJ et al.: Computed tomographic
virtual colonoscopy to screen for colorectal
neoplasia in asymptomatic adults. New Engl J Med
2003; 349:2191
6-Halligan S et al.: CT colonography in the
detection of colorectal polyps and cancer:
systematic review, meta-analysis, and proposed
minimum data set for study level reporting.
Radiology 2005;237:893
7-Brenner DJ et al.: Mass screening with CT
colonography – an increasing source of radiation
exposure.
N Engl J Med 2007; 357:2277
8-Rex DK: Influence of updated colorectal
screening guidelines. Journal Watch, 2008; April
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