Comentario del trabajo de revisión sobre el manejo de la hepatitis crónica B

Report of an internacional workshop: Roadmap for management of patients receiving oral therapy for chronic hepatitis B

Emmet B. Keeffe, Stefan Zeuzem, Raymond S. Koff, Douglas T. Dieteridh, Rafael Esteban-Mur, Edward J. Gane, Ira m. Jacobson, Seng G. Lim, Nikolai Naoumov, Patrik Marcellin, Teerha Piratvisuth, and Fabien Zoulim

(Clinical Gastroenterology and Hepatology, Julio 2007)

Recomienda:

Dr. Fernando Bessone 

En esta excelente revisión, un grupo de virólogos y hepatólogos expertos se reunieron durante un día para revisar las actuales conductas de manejo en los pacientes con hepatitis crónica B que necesitan tratamiento con  Nucleósidos Análogos. (1)

Se puso fundamental énfasis en lo publicado con referencia a la importancia de la HBV DNA como marcador de respuesta al tratamiento. Se privilegiaron además las estrategias de monitoreo intra-tratamiento que ayudan a definir una respuesta virológica temprana, sobre todo para que estas puedan ser predictivas de un bajo riesgo de resistencia viral. Este plan de tratamiento llamado ROADMAP, recomienda monitorear los niveles de la HBV DNA sérica para identificar los diferentes resultados del tratamiento. El fracaso primario de la terapia fue definido como una reducción de la HBV DNA en suero menor a 1 log10 IU/mL en relación al nivel basal constatado en la semana 12 de la terapia. La cuantificación de la HBV DNA a la semana 4 fue considerada esencial  para caracterizar la respuesta virológica como completa, parcial o inadecuada.

La respuesta virológica completa fue definida como una HBV DNA negativa (< a 60 UI/mL o 300 copias/mL); la respuesta parcial con una HBV DNA < a 2000 UI/mL (4 log10 copias/ mL) y la respuesta inadecuada aquella que presente niveles de HBV DNA de 2000 UI/mL o mayores a este.

Las estrategias de manejo propuestas para este grupo de pacientes, dependieron en parte de la velocidad en el descenso y negativización de la HBV DNA y la aparición de mutantes resistentes, las cuales reducen la efectividad del tratamiento. Este concepto se vio reforzado cuando se analizaron los resultados de un estudio en fase 2b que incluyó 104 pacientes tratados con Telbivudine, Lamivudine y la combinación de ambos fármacos (2). Aquí se pudo observar que el grado de supresión viral en la semana 24 se asoció estrechamente a la eficacia en la respuesta clínica y virológica observada en la semana 52. Esto significa que todos los pacientes con HBV DNA indetectable (< a 200 copias mL) en la semana 24 continuaron con ese mismo nivel de viremia hasta la semana 52. En el estudio GLOBE de fase 3, 921 pacientes HBeAg positivos fueron aleatorizados a tratamiento por 2 años con Telbivudine vs Lamivudine. En el análisis multivariado se observó que el nivel de HBV DNA constatado en semana 24, fue el mejor predictor de respuesta clínica y virológica en semana 52, independientemente  del estado serológico del HBeAg. Además se observó que entre los pacientes que fueron HBV DNA negativa por PCR a la semana 24, el 90 % continuaron con carga viral indetectable (< a 300 copias/mL) en semana 52. (3). Posteriormente, los resultados analizados a 2 años también demostraron que el nivel de HBV DNA observado en la semana 24,  fue altamente predictivo de la eficacia al tratamiento en la semana 96. (4)

Esta propuesta, entre otras ventajas,  rescata la utilidad de algunas drogas como el Telbivudine, que en un análisis inicial mostró una alta tasa de resistencia a los 2 años y que hoy en forma similar a otros potentes NAs, puede ser indicado como droga de primera línea, siempre y cuando se tenga en cuenta la respuesta virológica en semana 24.

Referencias

1. Keeffe B., Zeuzem S., Koff S., Dieteridh D., Esteban-Mur R., Gane J., et al. Report of an internacional workshop: Roadmap for management of patients receiving oral therapy for chronic hepatitis B. Clin Gastroenterol  Hepatol  2007 Aug;5(8):890-7.

2. Lai CL, Leung N, Teo EK, Tong M, Wong F, Hann HW, et al. A 1-year trial of telbivudine, lamivudine, and the combination in patients with hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. Gastroenterology 2005; 129:528-536.

3. Lai CL, Gane E, Chao-Wei H, Thongsawat S, Wang Y, Chen Y, et al. Two-Year results from the Globe Trial in patients with hepatitis B: Greater clinical and antiviral efficacy for telbivudine (LDT) vs. lamivudine [Abstract]. Hepatology 2006;44(Suppl):222A.

4. Di Bisceglie AM, Lai CL, Gane E, Chen Y-C, Thongsawat S, Wang Y, et al. Telbivudine Globe Trial: Maximal early HBV suppression is predictive of optimal two-year efficacy in nucleoside-treated hepatitis B patients. Hepatology 2006;44(Suppl):230A-231A.