Un paciente varón de 37 años, etilista de 120-160 gr/día y tabaquista de 20 cig/día durante 15 años, consulta por cuadro 15 días de evolución caracterizado por hematoma en pared abdominal secundario a traumatismo cerrado. Además refiere distensión abdominal progresiva, debilidad generalizada, hiporexia y alteración del ciclo sueño-vigilia de 2 meses de evolución.

Al examen físico se constata ictericia generalizada, conjuntivas pálidas, nevus en cara anterior y posterior de tronco, abdomen distendido, cicatriz mediana supraumbilical, importante hematoma en cara, flanco derecho con extensión a región dorsal, pasa la línea media por cara anterior y posterior del abdomen, hepatomegalia a 5 cm por debajo del reborde costal, matidez desplazable en hemiabdomen inferior, sin edemas, flapping y rueda dentada positivos.

En el laboratorio presenta Hto 19%, GB 9000/mm3, plaquetas 109000/mm3, ASAT 158 UI/L, 66 UI/L, FAL 325 UI/L, 131 UI/L, TP 32 segundos, tasa de protrombina 22%, KPTT 58 segundos, bilirrubinemia total 6,1 mg/dl, bilirrubinemia directa 2,6 mg/dl, albuminemia 2,4 mg/dl, LDH 664 UI/L

Se interpreta como hepatitis alcohólica severa (índice de Maddrey 100) asociado a hematoma secundario a traumatismo

Se  realiza una paracentesis diagnóstica que descarta una peritonitis bacteriana espontánea, GASA 2.4.

En la ecografía abdominal se observa esteatosis hepática y moderada cantidad de líquido ascítico y en la endoscopía alta, várices esofágicas grado I y gastropatía hipertensiva leve.

La serología viral (HIV, VHB, VHC) es negativa.

Se solicita estudio especializado de la coagulación:  fibrinógeno 80 mg/dl (VN: 150-350), PDF 30 (VN: <10), lisis de euglobinas negativa, TP 21´´,  tasa de protrombina 34%, KPTT 54´´,  tiempo de trombina 90´´, plaquetas 72 000/mm3.

Se realiza tratamiento con lactulón, ciprofloxacina (por cuadro febril durante la internación con urocultivo y hemocultivos negativos), plasma fresco congelado e ácido amino-caproico 2 ampollas cada 6 horas por vía oral (por equimosis asociada a hipofibrinogenemia e hiperfibrinólisis) con mejoría del cuadro.

Paciente mujer, de 15 años, que consultó por diarrea crónica. Al examen físico presentaba IMC de 16. Laboratorio normal. Se solicitaron anticuerpos antiendomisio y antitranglutaminasa que fueron positivos. Se realizó una esofagogastroduodenoscopía evidenciando, a nivel duodenal, visualización de vasos y áreas de patrón en mosaico compatible con atrofia vellositaria.

DIAGNÓSTICO: enfermedad celíaca

Paciente varón de 66 años, etilista de 150 grs/día y ex-tabaquista de 60 cig/día durante 20 años, que consulta por cuadro de 6 meses de evolución caracterizado por pérdida de peso de 10 kg, dolor abdominal generalizado y continuo y diarrea acuosa. Al examen físico de constata un abdomen asimétrico con una masa palpable en hipocondrio derecho, de aproximadamente 15 cm, duro-pétrea.

En la ecografía de abdomen se constata un hígado aumentado de tamaño y en el lóbulo derecho, una masa ocupante de espacio (MOE) grande, heterogénea, de bordes lobulados.

Se realiza una RMI de abdomen  observando una masa heterogénea, grande que ocupa todo el lóbulo hepático derecho.

En el laboratorio tiene un  Hto 30%, GB 21300/mm3, plaquetas 490000/mm3, VES 85 en 1º hora, ASAT 90 U/L, GPT 20 U/L,  FAL 572 U/L, GGT 467 U/L, LDH 850 U/L, bilirrubinemia total normal. La serología para VHB y VHC  es negativa.

Se solicitan marcadores tumorales: AFP 0.7 ng/ml, CEA 470 ng/ml , CA 19-9 430 UI/ml.

La tomografía de tórax y abdomen muestra un engrosamiento de pared a nivel de sigmoides y recto y en tórax, múltiples calcificaciones y cavidades residuales por TBC y fibrosis.

Se realiza videocolonoscopía llegando solamente hasta colon descendente por mala preparación.  El estudio es normal.

Se realiza punción de MOE hepática guiada bajo tomografía no pudiendo diferenciar entre un hepatocarcinoma con patrón glandular y una metástasis de adenocarcinoma colónico.

Se interna por empeoramiento del dolor abdominal con irradiación a la espalda, edemas en miembros inferiores y falta de eliminación de deposiciones de 3 días de evolución. Se observa imagen de neumoperitoneo en RX de tórax y abdomen. Durante la cirugía se observa la tumoración hepática (se biopsia)  y una induración en el recto superior no visualizando sitio de fuga de aire. Se deja abdomen abierto y contenido. Ingresa a UTI inestable hemodinámicamente y con requerimiento de inotrópicos. Luego de 16 días de postoperatorio fallece.

La biopsia hepática intraquirúrgica es indeterminada por lo que se realiza inmunomarcación: citoqueratina 7 negativa, citoqueratina 20 positiva, CDX-2 positivo, hepatocyte negativo, CD 10 negativo, CD 32 negativo, AFP negativa.

Conclusión: los hallazgos indican diagnóstico de adenocarcinoma metastásico en hígado, siendo el probable origen gastrointestinal, principalmente colon. Se descarta el diagnóstico de hepatocarcinoma.

Una paciente mujer de 78 años ingresa a terapia intensiva por cuadro de 3 días de evolución caracterizado por dolor abdominal en hipocondrio derecho acompañado de vómitos biliosos y fiebre (3 registros diarios). Posteriormente agrega un síndrome confusional con alucinaciones.

Previamente había sido internada en otro hospital donde es medicada con ceftriaxona por probable neumonía y se detectan anormalidades en el laboratorio hepático (ASAT 128 UI/L, ALAT 284 UI/L, FAL 440 UI/L) y falla renal.

Sufre un traumatismo cráneo-encefálico sin perdida de conocimiento por lo que se realiza TAC de cráneo que muestra un hematoma subdural temporoparietal izquierdo.

Se interpreta el cuadro como sepsis de la comunidad y se agrega ciprofloxacina y ornidazol al plan antibiótico.

Durante la internación  presenta episodios de sensorio alternante. En el laboratorio de ingreso se constata ASAT 208 UI/L, ALAT 92 UI/L, FAL 1185 UI/L, GGT 652 UI/L, bilirrubinemia total 4.7 mg/dl a predominio directo, LDH 1417.

En la TAC tórax y abdomen se observa derrame pleural y patrón en vidrio esmerilado en el lóbulo pulmonar izquierdo sin hepatoesplenomegalia.

Tenía el antecedente de HTA en tratamiento con enalapril y una biopsia de una adenopatía cervical con el diagnóstico de granulomas.

Se realiza una ecografía-doppler abdominal que es normal. Los hemocultivos y urocultivo son negativos.

Debido a persistencia del cuadro febril se rota el plan antibiótico a piperacilina-tazobactam y vancomicina.

Se solicita Elisa para VHC que es positiva, HBsAg, serología para leptospirosis y salmonella negativos.

Evoluciona desfavorablemente con falla multiorgánica y fallece. Se realiza biopsia hepática postmortem.

ANATOMÍA PATOLÓGICA: granulomas con caseosis, células gigantes, bacilos ácido-alcohol resistentes. Diagnóstico definitivo: tuberculosis hepática