¿Qué es la hernia hiatal?

DEFINICION 

La hernia hiatal, también llamada hernia de hiato o hernia del hiato es una anomalía adquirida, en la cual una parte del estomago asciende hacia el tórax a través de un orificio ubicado en el diafragma (músculo que separa el abdomen del tórax). No se conocen con exactitud las causas que llevan a la producción de dichas hernias, auque se cree que podrían deberse al debilitamiento o alteraciones en el desarrollo del diafragma. Existen factores de riesgo para su desarrollo, como por ejemplo:

·          Edad mayor de 50 años.

·          Obesidad.

·          Tabaquismo.

·          Embarazo.

·          Aumento en la presión intraabdominal (tos, vómitos, constipación).

TIPOS DE HERNIA

Las hernias hiatales se clasifican en tres tipos:

POR DESLIZAMIENTO o tipo I : Esta hernia representa el 90% de las hernias hiatales esofágicas, tiene connotación clínica por su coincidencia tan alta con reflujo gastroesofágico, en ella hay un desplazamiento axial de la unión esófagogástrica, a través del hiato esofágico hacia el tórax, estas hernias entran y salen del tórax con los cambios en las presiones intratorácica e intraabdominal.

PARAESOFAGICA o tipo II:   En este tipo de hernias la unión esofagogástrica se mantiene en posición normal debajo del diafragma, pero el fondo y porciones sucesivamente mayores de la curvatura mayor del estómago se deslizan hacia el tórax, a través del hiato esofágico, a un lado del esófago.

MIXTA o tipo III: En ellas existe un desplazamiento superior tanto de la unión esófagogástrica como del fondo gástrico.

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia de la hernia hiatal se estima en 5 cada 1000 habitantes de la población general. La prevalecía de estas lesiones en las sociedades occidentales es 50 a 100 veces mayor que en Asia y África. La edad de presentación mas frecuente oscila entra la 4 º a la 6 º década de la vida y no existe diferencias en cuanto al sexo, aunque las hernias paraesofágicas predomina mas en mujeres

MANIFESTACIONES CLINICAS

La mayoría de los pacientes con hernia hiatal por deslizamiento son asintomáticos. Cuando se hacen manifiestas, la sintomatología está dada básicamente por eructos, pirosis, regurgitación y dolor retroesternal, síntomas clásicos de la ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico) que es la manifestación más significante en los pacientes con hernia hiatal. Puede presentarse disfagia generalmente asociada a esofagítis o estenosis péptica. El dolor torácico en los pacientes con hernia hiatal puede ser explicado por la asociación con ERGE, aunque otros mecanismos, como desgarro o algún grado de isquemia del segmento herniado, pueden contribuir a la presencia del dolor. Las hernias paraesofágicas en general son asintomáticas, incluso cuando alcanzan grandes tamaños. Grandes herniaciones pueden producir dolor retroesternal o disnea por disminución de la reserva respiratoria. Síntomas de ERGE se presentan también en un alto porcentaje de pacientes con hernia paraesofágica. La anemia atribuida a gastritis, erosión y ulceración del estómago es otro hallazgo frecuente.

DIAGNOSTICO

Radiología

En la radiografía de tórax se puede evidenciar una masa dependiente de tejidos blandos en el mediastino posterior, con nivel hidroaéreo en el caso de grandes hernias. Los estudios con medio de contraste baritados (seriada esofagogastroduodenal) son más exactos si se logra definir la relación del hiato esofágico del diafragma con la unión gastroesofágica. Otro hallazgo radiográfico incluye la presencia de pliegues gástricos en posición supradiafragmática. El esofagograma también es útil para diagnosticar el acortamiento esofágico como ya se mencionó. En el caso de hernias paraesofágicas, los estudios con medio de contraste muestran la porción del fondo gástrico situado por encima del diafragma con la unión gastroesofágica ubicada en posición normal a nivel del diafragma. La exactitud de estos estudios en el diagnóstico de las hernias paraesofágicas es mayor que para las hernias por deslizamiento, puesto que éstas últimas se pueden reducir espontáneamente.

Endoscopía

Normalmente la unión de la mucosa escamocolumnar (línea Z), que corresponde aproximadamente a la localización de la unión gastroesofágica, se encuentra a menos de 2 cm. por encima del hiato diafragmático, de tal forma que una distancia mayor entre estas estructuras es consistente con la presencia de una hernia hiatal. La posición del hiato diafragmático puede hacerse más evidente durante una inspiración profunda. En el cuerpo gástrico y con el endoscopio en retroflexión, se puede observar un hiato diafragmático amplio, a través del cual los pliegues gástricos ascienden hacia la hernia hiatal. Las hernias paraesofágicas se aprecian mejor con el endoscopio en retroflexión, donde se ve el fondo gástrico herniándose a lo largo del esófago, mientras la unión gastroesofágica se mantiene en posición normal. Otros estudios como la manometría y pHmetría, no son útiles para el diagnóstico de hernia hiatal, pero son de utilidad en el estudio de la ERGE asociado. La manometría es fundamental para determinar la localización, tamaño y presión del EEI (esfínter esofágico inferior), como también para descartar trastornos de la motilidad esofágica previo al tratamiento quirúrgico. La toma de biopsias siempre es deseable durante una endoscopía para descartar la presencia de Helicobacter pylori, así como de entidades como el Esófago de Barret, que es una entidad premaligna.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y prevenir las complicaciones. En términos generales se dispone de tratamientos con medicamentos, en modificar hábitos de vida y alimentarios y en algunas situaciones puede evaluarse la indicación de una intervención quirúrgica  La reducción de la regurgitación de los contenidos estomacales hacia el esófago (reflujo gastroesofágico) alivia los síntomas de dolor, esto se logra evitando las comidas pesadas o abundantes, en especial aquellos irritantes gástricos como alimentos grasos, frituras, gaseosas, café, mate, alcohol o menta. Es conveniente además en pacientes obesos la reducción del peso corporal y el abandono del hábito de fumar. Es conveniente comer despacio en cantidades moderadas, respetando los horarios de comida, y no acostarse inmediatamente después de comer. El tratamiento farmacológico tiene por objeto, por una parte facilitar que el esófago distal pueda eliminar el ácido que le llega del estómago a través del uso de proquinéticos (domperidona, cisaspride ,cinitapride) y por otra disminuir sensiblemente la concentración de ácido en el estómago con la administración de los llamados inhibidores de la bomba de protones , bloqueando las etapas finales de su producción en las mismas células que lo producen(omeprazol,lanzoprazol,pantoprazol,esomeprazol).

El manejo quirúrgico de la hernia hiatal sintomática tiene varias indicaciones, por manifestaciones directas de la hernia hiatal, como:

·         Hernia hiatal encarcelada con disfagia.

·         Dolor torácico asociado a hernia hiatal gigante.

·         Pacientes con severa deficiencia de hierro secundaria a las erosiones o ulceraciones en la hernia hiatal.

·         Hernia paraesofágica.

·         Sintomatología rebelde al tratamiento médico.

Existen varias opciones quirúrgicas de funduplicatura total o parcial, que pueden ser realizadas por vía transabdominal (funduplicatura de Nissen, Hill, Toupet) o transtorácica (funduplicatura de Nissen o Belsey - Mark IV) ya sea en forma abierta o por cirugía mínimamente invasiva, pero que en general cumplen los mismos principios quirúrgicos que son:

·         Reducción de la hernia hiatal.

·         Cierre del hiato esofágico.

·         Restablecer la función del EEI.

·         Reposicionar el esófago intraabdominal

RESUMEN

La hernia hiatal tambien llamada hernia de hiato o hernia del hiato es una condición adquirida que constituye uno de los diagnósticos endoscópicos más frecuentemente realizados, aunque el sobre diagnóstico no es infrecuente. Se presenta generalmente en forma asintomática o con síntomas inespecíficos y cuando hace manifestaciones clínicas, éstas son principalmente: eructos, pirosis, reflujo y regurgitación, conocidas como Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE). El manejo médico constituye la primera opción de tratamiento, básicamente encaminado al manejo de las manifestaciones de ERGE. El tratamiento quirúrgico se reserva para aquellos casos que no responden al manejo médico, presencia de complicaciones, grandes hernias hiatales y hernias paraesofágicas.