INTRODUCCION

El tratamiento de la ascitis en pacientes con cirrosis hepática e hipertensión portal consiste en la restricción de sal y diuréticos. Sin embargo, en aquellos casos refractarios, las paracentesis evacuadoras constituyen una terapéutica eficaz y segura con complicaciones locales poco frecuentes. En la mayoría de los casos, las complicaciones son de tipo hemorrágico. La complicación hemorrágica más frecuentemente descripta en la literatura es el hematoma de la vaina de los rectos.

CASO CLINICO

Mujer de 55 años con diagnóstico de cirrosis de origen etílico, en abstinencia desde hace 2 años que consulta por primera vez en el Servicio de Gastroenterología y Hepatología del Hospital Provincial del Centenario de Rosario hace 2 años por síndrome ascítico-edematoso. Debido a su hepatopatía crónica la paciente presenta hipertensión portal con várices esofágicas grado I, gastropatía hipertensiva severa evidenciadas en endoscopía digestiva alta. Se comienza tratamiento con espironolactona y fursemida y ante la falta de respuesta se hace diagnóstico de ascitis intratable continuando su terapéutica con paracentesis evacuadoras a repetición con infusión de albúmina humana endovenosa.

Durante una de las paracentesis evacuadoras con Abocath 14 G, luego de extraídos 2 lts de ascitis de aspecto citrino comienza con débito hemático y  dolor intenso en el sitio de punción, sin signos de peritonismo, y tumoración local, acompañado de hipotensión, taquicardia y sudoración fría. En el laboratorio se constata descenso del hematocrito (de 30 a 18%), TP 18”, tasa de protrombina 51% y plaquetas 119.000/mm3

Se realizó ecografía de urgencia (Fig.1) que muestra formación ecogénica en pared abdominal anterior izquierda, y posteriormente, TAC de abdomen y pelvis con contraste EV (Fig.2) que muestra voluminoso hematoma parietal anterolateral izquierdo que compromete el recto anterior del abdomen e infiltra el resto de los músculos de la pared abdominal izquierda presentando además abundante ascitis con valores densitométricos de líquido seroso, por lo que se decidió su internación. Se transfundieron concentrados de glóbulos rojos y plasma fresco congelado y se adoptó  una conducta expectante. A los 5 días presentó fiebre con escalofríos, con cultivo de ascitis, hemocultivos y urocultivo negativos realizándose tratamiento empírico con ceftriaxona durante 14 días. A los 15 días de internación se realizó nueva TAC de abdomen de control (Fig.3) donde se observó persistencia del hematoma mural y abundante ascitis y se decidió dar el alta hospitalaria con controles ambulatorios. A los 4 meses, la paciente se encuentra asintomática con franca reducción del tamaño del hematoma.

ACTUALIZACION

La paracentesis es una técnica segura con bajo riesgo de complicaciones. El hematoma de la vaina de los rectos es una complicación local poco frecuente pero descripta en la literatura. Puede producirse durante la instrumentación o hasta varios días después de realizada la misma. Se presenta en forma aguda con dolor abdominal intenso y masa palpable unilateral e infraumbilical pudiendo acompañarse de hemoperitoneo. Los métodos utilizados para el diagnóstico son la ecografía, la TAC y, eventualmente, la RMI. Suele tratarse de una entidad autolimitada que requiere una actitud conservadora, excepto en aquellos casos de hemorragia activa con inestabilidad hemodinámica o sobreinfección, en los cuales la intervención quirúrgica estaría indicada.

Se ha postulado que sería consecuencia de la punción y ruptura de una colateral venosa parietal o de vasos epigástricos en pacientes con trastornos de la coagulación. Sin embargo, a pesar de que suelen existir coagulopatías severas en los pacientes cirróticos las complicaciones hemorrágicas son infrecuentes.

En conclusión, si bien la paracentesis es una técnica relativamente segura, no debemos olvidar que puede ser la causa de complicaciones que pongan en peligro la vida del paciente.

BIBLIOGRAFIA

1. Berná JD, Zuazu I, Madrigal M, García-Medina V, Fernández C, Guiraudo F: Conservative treatment of large rectus sheath hematoma in patients undergoing    anticoagulant therapy. Abdom Imaging 2000; 25; 230-234

2. Núñez Martínez O, Carneros Martín JA, García Sánchez A, Santos Castro L,  de Diego Lorenzo A, Salcedo Plaza M, Clemente Ricote G.: Hematoma de pared abdominal: una complicación de la paracentesis. Rev Esp Enferm Dig 2001; 93(2): 125-131

3. López-Cepero Andrada JM, Sandar Núñez D, Días Monrove JC, Vallejo Sánchez L, Domínguez Adame E, Benítez Roldán A: Complicación fatal tras una paracentesis diagnóstica: hematoma de la vaina de los rectos. Rev Esp  Enferm Dig 2002; 94(3): 164-173

4. Gutknecht, D: Hematoma of de rectus sheath. N Engl J Med 2003; 348; 15; 1455

5. Pérez de Luque DJ,  Domínguez JP, Fraga Rivas E, de la Mata García M: Hematoma de los rectos tras paracentesis diagnóstica en paciente cirrótico. REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(9): 668-670

6. Brett Cherry W, Mueller P: Rectus sheath hematoma. Medicine 2006; 85(2): 105-110

7. Costello J, Wright J: Rectus sheath haematoma: a diagnostic dilemma. Emerg Med J 2005;22:523–524.