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INTRODUCCIÓN
El hematoma esofágico es una entidad infrecuente
con formas de presentación muy variables
dependiendo de la extensión y profundidad de la
lesión. Puede producirse como complicación de la
esclerosis de várices esofágicas o ser
secundario a un traumatismo, coagulopatía o
vómitos.
Se reporta el caso de una paciente con hematoma
esofágico secundario a impactación de un cuerpo
extraño.
CASO CLÍNICO
Una mujer de 59 años, sin antecedentes
patológicos de jerarquía, consultó a la guardia
del Hospital Provincial del Centenario (Rosario)
por odinofagia y disfagia. Según su relato
personal, 20 horas antes de la consulta,
mientras se encontraba cenando carne de pollo,
experimentó una sensación súbita de ahogo con
dificultad para tragar. A los pocos minutos
comenzó con dolor retroesternal quemante que se
inició en el cuello y fue descendiendo hasta el
epigastrio. Al momento de la consulta, la
paciente persistía con disfagia y odinofagia.
Al ingreso se encontraba con signos vitales
conservados. El examen físico era normal. Se
solicitó laboratorio y radiografía de tórax de
frente que fueron normales.
Se decidió la realización de una
videoendoscopía digestiva alta (fig. 1 y 2)
que mostró erosiones en hipofaringe y una imagen
compatible con un hematoma esofágico submucoso
que se extendía longitudinalmente sobre una de
las caras incluyendo la región subcardial.
Posteriormente se realizó una tomografía
axial computada de cuello, tórax y abdomen (fig.
3) que evidenció un hematoma submucoso con
irregularidad en la luz del esófago que se
extendía desde la región cervical y tomaba
sentido descendente anterolateral derecho y
luego posterior hasta comprometer el cardias y
el estómago. No se observaron signos de
mediastinitis ni de cuerpo extraño.
Se realizó una resonancia magnética de
cuello, tórax, abdomen y pelvis (fig. 4) que
confirmó los hallazgos de la tomografía axial
computada previa.
Se internó en el servicio de Cirugía y se
suspendió la ingesta oral. La paciente
evolucionó hemodinamicamente estable y afebril.
En el primer control de laboratorio, se
evidenció descenso del hematocrito de 36 a 31%.
Al 3º día presentó dos episodios de melena por
lo que se realizó una nueva endoscopía
digestiva alta (fig. 5 y 6) que mostró una
lesión ulcerada, de superficie limpia y de
bordes netos, que se extendía a lo largo de todo
el cuerpo esofágico y abarcaba el 25 % de su
circunferencia. A nivel del esófago inferior se
constató recanalización mucosa.
El esofagograma (fig. 7) mostró una
imagen lineal radiolúcida en el tercio distal de
la pared lateral derecha del esófago con
progresión del bario hasta el estómago, con
permeabilidad de la luz y lateralmente a defecto
de relleno (probable disección).
Continuó con la suspensión de la ingesta oral.
El día 14º de internación, el servicio de
Cirugía decidió comenzar con alimentación
enteral por yeyunostomía.
El día 23º de internación se realizó la última
endoscopía digestiva alta (fig. 8) de
control la cual evidenció reparación completa de
la mucosa esofágica persistiendo con una lesión
ulcerada de 8 mm con fibrina en superficie a
nivel del cardias. Se reinició la ingesta oral y
al comprobar que tenía buena tolerancia a la
dieta y no presentaba ninguna complicación se
indicó el alta hospitalaria y control por
consultorio externo.
DISCUSIÓN
Los términos hematoma submucoso esofágico,
hematoma esofágico intramural, disección mucosa
esofágica, síndrome de Boerhaave incompleto
(ruptura de esófago incompleta) o apoplejía
esofágica hacen referencia a la misma entidad
clínica, aunque el término “hematoma esofágico”
constituye la denominación más utilizada y
difundida actualmente.
El hematoma esofágico es una entidad rara, y
debido a esto, en la literatura sólo se pueden
encontrar reportes de casos o series de casos
con un escaso número de pacientes. Inclusive,
son muy pocas las revisiones del tema
publicadas. En nuestro país, sólo hay reportado
un caso.
Consiste en una lesión sobreelevada purpúrica,
localizada en la capa submucosa de la pared
esofágica y que puede protruir hacia la luz
esofágica. Se forma a partir de una hemorragia
intramural que produce una disección de la
submucosa de grado variable.
Algunos autores postulan que el hematoma
submucoso representaría un estadío intermedio
entre un desgarro de Mallory-Weiss (mucoso) y el
síndrome de Boerhaaver (transmural), a pesar de
las importantes diferencias que existen entre
estas dos entidades.
Tradicionalmente se lo clasifica en “espontáneo”
cuando no tiene factores predisponentes
evidentes o “traumático” cuando es secundario a
un factor precipitante.
Los hematomas espontáneos se forman como
consecuencia de la ruptura de vasos de la capa
submucosa del esófago debido a un aumento de la
presión intraesofágica posterior a náuseas o
vómitos. En estos casos, es frecuente el
hallazgo concomitante de trastornos de la
coagulación (hemofilia, hemodiálisis, cirrosis,
tratamiento con anticoagulantes o trombolíticos,
quimioterapia) o alguna anomalía congénita del
esófago que pudiera favorecer la producción del
mismo. Sin embargo, no siempre está presente el
antecedente del vómito como posible mecanismo
patogénico. Es así que se han planteado otras
probables hipótesis como un mecanismo de
deglución anómalo. En cambio, en los hematomas
traumáticos suele existir algún factor
desencadenante previo como, por ejemplo, la
realización de una endoscopía digestiva alta con
escleroterapia o con dilatación, colocación de
sondas nasogástrica o nasoyeyunal, ingesta de un
cuerpo extraño (comida), politraumatismo,
cardioversión eléctrica o una ecografía
transesofágica.
Suele ser más frecuente en mujeres (relación
mujer/hombre 2:1) de edad media (edad promedio:
58 años).
El cuadro clínico es muy variable. Algunos
pacientes nunca presentan síntomas siendo un
hallazgo en un estudio solicitado por otro
motivo. Sin embargo, la forma de presentación
más común es el cuadro de dolor torácico,
epigastralgia, odinofagia o disfagia. En segundo
lugar, puede manifestarse como una hemorragia
digestiva alta (hematemesis y/o melena) aunque
la pérdida de sangre suele ser de escasa
cuantía. Por tal motivo, siempre debe plantearse
el diagnóstico diferencial con el infarto agudo
de miocardio o angina de pecho o con una
hemorragia digestiva alta de cualquier otro
origen.
La endoscopía digestiva alta constituye el mejor
método para el diagnóstico y es un procedimiento
seguro. La imagen endoscópica puede simular una
váriz esofágica cuando se trata de un hematoma
extenso o como una neoplasia cuando se presenta
como un tumor de color púrpura que oblitera la
luz. Por eso siempre se debe tener presente como
un probable diagnóstico diferencial.
Habitualmente, el esofagograma no se incluye
dentro de la metodología diagnóstica a
implementar, aunque puede brindar ciertas
imágenes muy características como es la imagen
en “doble barril” que consiste en la ruptura de
la mucosa que permite el pasaje de material de
contraste desde el lumen esofágico hacia el
interior del hematoma submucoso. Otros hallazgos
radiológicos que se pueden encontrar son los
defectos de relleno o estenosis de la luz.
Si bien la ecografía transesofágica es un método
disponible en tan sólo unos pocos centros
asistenciales de referencia es útil para excluir
procesos malignos cuando el hematoma se presenta
como una tumoración. Permite una mejor
caracterización de las capas de la pared
esofágica y de la lesión que suele ser
hipoecoica y homogénea con localización
submucosa.
La tomografía axial computada y la resonancia
magnética son excelentes métodos para examinar
la luz y la pared del esófago, así como también
la aorta y otras estructuras del mediastino,
siendo estos métodos de estudio indispensables
en el diagnóstico diferencial.
En general, luego de 2 o 3 días de producido el
hematoma, la mucosa que lo recubre se desprende
espontáneamente dejando una superficie
denudada, algunas veces con ulceraciones de la
pared o con tejido de reparación. La
reconstitución completa de la mucosa suele
producirse en un mes sin dejar secuelas.
A pesar de tener una aparición “dramática”,
esta entidad posee una historia natural benigna.
La mortalidad es muy baja y parece estar
relacionada a factores comórbidos.
No existe un tratamiento específico sino
conservador. En un principio se debe proceder a
la suspensión temporal de la ingesta oral y
luego se debe comenzar con restitución gradual
de la dieta, primero líquida y posteriormente
incorporar alimentos blandos y sólidos. Se
sugiere el uso de inhibidores de la bomba de
protones y sucralfato No se demostró que los
corticoides tuvieran algún beneficio en esta
entidad.
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