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Paciente de 33
años con dismenorrea y dolor en flanco e
hipocondrio derechos.
INTRODUCCIÓN
El hallazgo de una tumoración en el hígado
siempre plantea un dilema diagnóstico. Aunque la
endometriosis extrapelviana es rara y la
localización hepática es aún más infrecuente,
siempre se debe tener en cuenta entre los
diagnósticos diferenciales de una masa ocupante
de espacio a nivel hepático, sobre todo en una
mujer joven con antecedentes previos de
endometriosis.
CASO CLÍNICO
Una paciente de 33 años consultó por dismenorrea
y dolor en flanco e hipocondrio derechos.
Antecedentes: laparoscopía con extirpación de
quistes endometriósicos en ambos ovarios (1977),
infertilidad medicada con clomifeno (2003).
Se le solicitó una ecografía abdominopelviana
que mostró en ovario izquierdo una colección
líquida tabicada, de paredes finas y contenido
homogéneo, de 63 x 38 mm, escasa cantidad de
líquido libre en fondo de saco de Douglas. Fue
medicada con analgésicos y antiinflamatorios.
Debido a la persistencia de los síntomas se
repitió la ecografía abdominopelviana
visualizando 2 masas en lóbulo hepático derecho,
una de 5 cm de diámetro y otra de 2 cm, ambas de
bordes irregulares y bien definidos con
contenido líquido, homogéneo, de baja
ecogenicidad, semejante a la sangre. Con Doppler
color se visualizó importante vascularización
alrededor de las tumoraciones no constatándose
circulación en su interior.
Para una mejor caracterización de las lesiones
se realizó una tomografía de abdomen y pelvis
con contraste EV observando 2 imágenes
hipodensas, ovaladas, en situación extrahepática
intraperitoneal adyacente a los segmentos VII y
VIII, de 8 x 3 cm y de 3 x 2 cm de diámetro. Se
observa una tercera lesión intraparenquimatosa
en los segmentos V y VI, de bordes lobulados, de
6.8 x 5 cm en contacto con el sistema vascular
portal. Estas 3 lesiones son hipodensas en la
serie sin contraste, algunas con sectores de
hiperdensidad probablemente en relación a
sangrado, presentando refuerzo periférico con el
contraste EV. En la RMI de abdomen y pelvis, en
los segmentos posteriores del lóbulo hepático
derecho se observan colecciones líquidas
ovoideas en situación pericapsular,
hiperintensas en T1, homogéneas e hipointensas
en T2, probables implantes endometriósicos en
peritoneo. A nivel intrahepático, en los
segmentos postero-inferiores del lóbulo derecho,
se identifica una voluminosa colección líquida
hiperintensa en T1, predominantemente
hiperintensa en T2, con algunas áreas
hipointensas en la región declive, de 80 x 57
mm.
La paciente fue medicada con desogestrel
(inhibidor de la ovulación). Debido a su deseo
de embarazarse, se decidió la realización de una
hemihepatectomía derecha confirmándose el
diagnóstico de endometriosis hepática.
DISCUSIÓN
La endometriosis es una condición benigna
caracterizada por la presencia y proliferación
de tejido endometrial en sitios alejados de la
cavidad endometrial.
Las lesiones menores están consideradas como
normales. Sin embargo, en algunas mujeres, la
endometriosis tiene un comportamiento más
agresivo desarrollando quistes que pueden
infiltrar distintos órganos.
Es una patología relativamente frecuente. Suele
estar limitada a la pelvis y órganos
reproductivos pero también ha sido descripta en
otros sitios remotos (epiplón, tubo digestivo,
peritoneo, cicatrices quirúrgicas, ganglios
linfáticos, ombligo, piel, pulmones, pleura,
vesícula, riñones, páncreas y cerebro)
La localización hepática es extremadamente rara.
Sólo se han publicado 15 casos en la literatura.
El primer caso de endometriosis hepática fue
descripto por Finkel et al en 1986. En
esta publicación, la edad de presentación varió
entre 21 y 62 años.
Puede comprometer el hígado formando masas
quísticas, uni o multiloculadas, localizadas
tanto en el lóbulo derecho como en el izquierdo.
Frecuentemente son únicas y grandes (diámetro
mayor a 10 cm) aunque pueden ser múltiples.
Habitualmente se presentan con dolor abdominal
en epigastrio o hipocondrio derecho, no
necesariamente asociado con la menstruación,
distensión abdominal, náuseas y vómitos. En el
examen físico se puede encontrar una
hepatomegalia o una masa palpable.
Es importante una anamnesis minuciosa y el
antecedente previo de una endometriosis pélvica
o historia de cirugía pélvica
La patogénesis permanece desconocida aunque se
han descripto numerosas hipótesis:
-Metaplasia del epitelio celómico: estaría
gatillada por diversos estímulos, como
alteraciones hormonales, procesos inflamatorios,
traumas.
-Menstruación retrógrada: la regurgitación del
fluido menstrual no es raro y puede ser el
responsable del desarrollo de la endometriosis
pélvica. A favor de esto se demostró que la
endometriosis es más frecuente en pacientes con
anormalidades de los conductos Müllerianos.
-Diseminación linfática: es menos probable
porque no hay comunicación directa entre el
útero y el hígado.
-Diseminación hematógena: las metástasis
hematógenas también son improbables dado que el
cáncer de endometrio tampoco lo hace por esta
vía salvo carcinomas muy agresivos con
compromiso de varios órganos.
-Restos müllerianos: Batt et al postula
que ésta sería la mejor explicación. Durante la
organogénesis del hígado y del bazo quedarían
restos müllerianos remanentes. En condiciones de
óptima vascularización, el flujo sanguíneo
constituiría un estímulo para la supervivencia
de los restos y para el mantenimiento de su
total funcionalidad. En cambio, el bazo presenta
una gran cantidad de macrófagos lo cual lo
convierte en un órgano hostil para la
supervivencia de los restos müllerianos, lo que
explica la ausencia de endometriosis esplénica.
-Factores inmunológicos: habría una disminución
de la inmunidad celular y humoral hacia
antígenos endometriales. Los macrófagos
peritoneales secretarían productos que
funcionarían como factores de crecimiento del
endometrio ectópico
Desde el punto del diagnóstico por imágenes se
puede presentar como una masa quística o sólida
por lo que se debe realizar el diagnóstico
diferencial con otros tipos de tumores que
pueden tener las mismas características: absceso
bacteriano, quiste hidatídico, absceso amebiano,
quistes hepáticos congénitos, hematoma
traumático o espontáneo, adenoma, hiperplasia
nodular focal, metástasis, hepatocarcinoma,
hepatocarcinoma fibrolamelar.
Suele tener una evolución benigna aunque hay 2
reportes de adenosarcoma secundario a
endometriosis hepática.
En aquellos pacientes con enfermedad extensa o
agresiva, está indicado el tratamiento
quirúrgico. Sin embargo, se han visto
reducciones importantes del tamaño tumoral con
tratamiento hormonal vía oral o transdérmico.
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