Varón de 2 años con ingesta accidental de soda cáustica en importante cantidad

El paciente es un niño de 2 años de edad que ingirió un gran volumen de soda cáustica en forma accidental.

El aspecto radiológico del esófago a las 4 semanas muestra una severa estenosis difusa de todo el esófago (Fig. 1), que se acompañaba de disfagia, por lo que recibía alimentación con SNG.

Se realizaron más de 30 dilataciones durante los siguientes 2 años (Fig. 2) alcanzando diámetros de 15 mm en varias ocasiones, peso sin lograr mantener el calibre por más de 2 semanas.

Como recurso final se decidió colocar un stent removible (Poliflex/Rüsch) que mantuvo el calibre del cuerpo esofágico pero no impidió la reestenosis por encima de su extremo proximal (Fig. 3).

A pesar de lograr un buen calibre con la utilización del balón (Fig. 5), la estenosis volvió a presentarse una vez retirado el stent, por lo que finalmente el paciente fue sometido a un reemplazo de esófago con ascenso gástrico, en otro servicio.

En el posoperatorio se observó estenosis recurrente de la anastomosis. Durante una sesión de dilatación se produjo una perforación que se complicó con mediastinitis y sepsis. El paciente actualmente presenta un esofagostoma y gastrostomía de alimentación, a la espera de una solución definitiva. Actualmente tiene 8 años de vida.

Fig. 1: Esofagograma que muestra severa estenosis difusa 4 semanas después de ingerir soda cáustica.

Fig. 2: Aspecto endoscópico del esófago previo y posterior a una de las sesiones de dilatación a las que fue sometido. La estenosis es severa, y la superficie está difusamente afectada y friable.

Fig. 3:  Restenosis del esófago, proximal a la posición del stent (flecha). El paciente presentaba disfagia desde 2 semanas posteriores a la colocación de la prótesis.

Fig. 4: Balón dilatador en posición.

Fig. 5: Dilatación de la estenosis con balón de 10 mm.

COMENTARIO:

Las quemaduras esofágicas por cáusticos son uno de los accidentes más graves y particularmente frecuentes en los niños pequeños.

A pesar de la disponibilidad de recursos con los que se cuenta actualmente para su tratamiento, los resultados continúan siendo pobres, por lo que es imprescindible implementar una política de prevención eficiente para reducir las posibilidades de ingesta accidental de estos agentes.

Este material será presentado en el “Primer Curso Avanzado de Endoscopia Digestiva en Pediatría” a desarrollarse durante el Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica en mayo del 2008 (Buenos Aires).

Carlos Müller, Maria H Núñez, Patricia Dvorkin, Liliana Sasson, Victor Cichowolski, Silvia I Ninomiya, Jorge Donatone, Alejandro Costaguta.

INGESTA DE SUSTANCIAS CÁUSTICAS EN PEDIATRÍA

OBJETIVOS:  

1. El objetivo principal debería ser PREVENIR.

La ingestión de productos cáusticos sigue siendo un grave problema medicosocial y la prevención de estos accidentes es esencial para evitar las lesiones esofágicas que parecen estar más relacionadas con la lesión inicial que con los diferentes tipos de tratamiento utilizados.

En nuestro país no existen datos epidemiológicos globales y tan sólo se conocen los datos representativos de determinadas zonas geográficas.

En EEUU la Academia Americana de Pediatría, redujo considerablemente las estadísticas con:

1. Disposiciones para modificar envases y tapas a prueba de niños.

2. Poniendo como límite el 10% a la  concentración de álcalis.

Por lo tanto tendríamos que lograr que nuestros legisladores creen disposiciones similares para lograr la reducción de accidentes.

En nuestro país la soda cáustica granulada se expende en bolsas de nylon transparente y esta patología se podría decir que es endémica, en determinadas zonas donde la industria regional la utiliza. Además habría que lograr una campaña de concientización respecto al almacenaje de estas sustancias en los hogares (Ej: soda cáustica en botella de seven up).

2. Normatizar la conducta médica, para el manejo de pacientes pediátricos que han ingerido sustancias cáusticas, o se sospecha la posibilidad de ingestión, para ayuda de los pediatras, gastroenterólogos pediatras y endoscopistas pediátricos, en ese desafío que significa el tratamiento de la ingestión de cáusticos en pacientes en edad pediátrica. 

3. Proporcionar respaldo médico legal a nuestro accionar..

DEFINICIÓN:  Se denomina sustancia cáustica a todo álcali o ácido, que por su pH, y/o concentración, es capaz de producir lesión, al contacto con tejidos orgánicos.

GENERALIDADES:

Las sustancias cáustica, tóxicas y potencialmente lesivas, al alcance de niños pequeños y/o almacenadas en forma inadecuada, representa un riesgo potencial que debe evitarse, instruyendo convenientemente a los padres.

La exploración endoscópica constituye la exploración más adecuada para el estudio de la posible afección esofágica tras la ingesta de una sustancia cáustica.

Nuestra recomendación es que ante la sospecha de ingestión de un cáustico, se practique siempre la endoscopia digestiva, que es el único método que permite tanto un diagnóstico exacto de la lesión y su extensión, como un pronóstico y actitud terapéutica correcta. Por lo tanto la exploración fundamental, en sus vertientes diagnóstica, pronóstica y de decisión terapéutica, es la fibroesofagogastroscopia.

ETIOPATOGENIA

Distinguimos 4 fases evolutivas:

1ª fase. Del 1º al 3er día; es cuando se produce la necrosis con saponificación, trombosis vascular e intensa reacción inflamatoria. Por eso en esta fase debe efectuarse el diagnóstico, sentar el pronóstico e iniciar las medidas terapéuticas.

2ª fase. Del 3er al 5º día; está caracterizada por la ulceración.

3ª fase. Del 6º al 14º día; se inician los fenómenos reparadores; el edema inflamatorio es sustituido por tejido de granulación. En este momento la pared es muy débil y no debe ser manipulada para evitar complicaciones

4ª fase. Del 15º al 30º día; aunque puede prolongarse hasta el 45º día; se va consolidando la cicatrización y es aquí cuando se establece la estenosis esofágica y cuando estaría indicado el inicio de las dilataciones.

Cuanto más grave es la quemadura, antes aparece la estenosis.

PRONÓSTICO

Factores de mal pronóstico

• Presentación diferida del paciente

• Quemadura faringoesofágica

• Perforación esofágica o complicación inmediata

• Estenosis radiológica > 5 cm de longitud

• Calibre de dilatador utilizado en la 1ª dilatación

EVALUACIÓN INICIAL: (en general por pediatra de guardia). LA EXTENSIÓN DEL DAÑO Y LA GRAVEDAD DEL MISMO DEPENDEN DE:

n      1-TIPO DE AGENTE:

ALCALINAS: Son las más lesivas y peligrosas.

Inodoras.

Insípidas.

Sin molestias inmediatas.

Representan el 75% de la ingestión de cáusticos.

Causan necrosis por liquefacción con trombosis vascular.

ÁCIDAS

Sabor amargo.

Irritantes olfativos.

En el 80% de los casos no hay lesión esofágica.

Representan el 25% de la ingestión de cáusticos.

Causan necrosis por coagulación formando escaras.

Causan irritación gástrica

n      2-CONCENTRACIÓN: Álcalis al 30% producen en 1 segundo daño de espesor total en la pared del esófago.

n      3-pH: Mayor de 12 son lesivos independientemente de la concentración.

n      4-ESTADO FÍSICO:            a)Líquidos:  daño extenso                                                                                      b)Granulado: daño puntual y profundo.

n      5-VOLUMEN INGERIDO: Daño proporcional al volumen.

LAS LESIONES POR SU PROFUNDIDAD SE CLASIFICAN EN:

n      1er. GRADO: Solo afectan la mucosa.

n      2do. GRADO: Destrucción de mucosa y submucosa, con daño a la capa muscular

n      3er. GRADO: Lesión de espesor total, con posible extensión al mediastino.

MANEJO: SIEMPRE tener consentimiento firmado, y adecuada información a los padres de los riesgos y probables complicaciones, antes de realizar cualquier procedimiento.

Siempre los procedimientos endoscópicos implican riesgos potenciales de perforación, más aún, si se trata de una ingestión de álcalis, motivo por el cual la endoscopía deberá ser realizada por endoscopista adecuadamente entrenado, con instrumental específico con apoyo anestésico y quirúrgico.

Examen Físico:

La quemadura de la boca NO significa lesión esofágica.

La NO quemadura de la boca, NO excluye lesión esofágica

Evaluación de signos y síntomas:

Datos, signos y síntomas de alarma para sospechar lesión esofágica: babeo y salivación, disfagia, negativa a deglutir, ingesta de álcalis en concentración > al 10%, o granulado.

Interrogatorio sobre la sustancia cáustica:

Álcali, ácido, estado físico (líquido granulado), concentración, pH, nombre comercial (limpia hornos o destapa cañerías), cantidad ingerida.

Maniobras previas: De haberse realizado, por personal no entrenado, podrían aumentar las secuelas y riesgos de complicaciones.

1-NO PROVOCAR VÓMITO: ni mecánico ni farmacológico.

2-NO CARBON ACTIVADO: no adsorbe ni reduce la lesión.

3-NO NEUTRALIZAR: con álcalis o ácidos porque se produce reacción exotérmica, con lesión adicional.

Tiempo entre la ingesta y la consulta: A mayor tiempo transcurrido entre la ingesta y la consulta mayor posibilidad de secuelas y complicaciones mediatas o inmediatas.

ES IMPRESCINDIBLE EVALUAR LA INTENSIDAD Y LA EXTENSIÓN DE LAS QUEMADURAS.

NO RECONOCER LA GRAVEDAD DEL ACCIDENTE Y NO PROVEER LA TERAPÉUTICA ADECUADA PUEDE CAUSAR AL PACIENTE PROBLEMAS ADICIONALES PARA TODA LA VIDA.

LA ENDOSCOPÍA: es el método ideal para evaluación de las quemaduras.

INDICACIÓN: Cuando exista evidencia y/o sospecha clínica de quemadura esofágica.

OPORTUNUDAD: Entre la 12 y 24 hs. posteriores a la ingesta.  !OJO!   La endoscopía temprana (antes de las 12 horas) puede subevaluar el daño real. Cualquier endoscopía adicional debe postergarse 3 semanas.

Los criterios endoscópicos que utilizaremos en caso de lesión serán simples y universales; los más comúnmente utilizados en la literatura médica son los siguientes:

Grado 0. Examen normal.

Grado 1. Edema e hiperemia de la mucosa.

Grado 2.

2a) Ulceración superficial localizada, friabilidad y ampollas.

2b) Ulceración circunferencial.

Grado 3. Ulceración profunda y áreas extensas de necrosis.

Con frecuencia los pacientes presentan síntomas respiratorios en relación con las lesiones que puede producir el cáustico sobre la vía aérea, que en ocasiones obligan a la intubación y asistencia respiratoria del paciente.

CONTROL DE LA EVOLUCIÓN:

1-VIDEODEGLUCIÓN Y/O ESOFAGOGRAMA: Veinte días después de la ingesta, para el supuesto de detectar una estenosis (una de las complicaciones más frecuentes) se podrá comenzar un adecuado y oportuno tratamiento.

2-ENDOSCOPÍA CON BIOPSIA Y EVENTUAL DILATACIÓN:

TRATAMIENTO:

SIN SÍNTOMAS NI LESIONES BUCALES

El paciente acepta en general alimentarse:

Leche o líquidos por boca.

Seis horas de observación, si tolera bien alta y control posterior por especialista, para eventual control radiológico.

CON SÍNTOMAS Y/O LESIONES BUCALES

ENDOSCOPÍA: Entre las 12 y 24 horas.

Sin lesión:  Alta

Con lesión:

u    1er grado: 24/48 horas de observación + sucralfato, si se normaliza ingestión, alta.

u    2do/3er grado : Evaluar viabilidad esofágica, en caso de duda colocar sonda o hilo guía, para no perder la luz esofágica.

Antibióticos : En 2do. y 3er. grado se recomienda usar ampicilina, 100-200 mg/kg/ día durante 3 semanas. El tratamiento debe iniciarse tempranamente por vía parenteral y tan pronto como sea posible cambiarlo a la vía oral;

Prokinéticos:  Si se usa cisapride, hacer QTc.(x RGE 2rio. a la quemadura)

Sucralfato :  Siempre y a alta dosis.

I.B.P. :  En 2do. y 3er. grado, por el RGE secundario.

Corticoides : controvertido

Su utilización debe ser temprana, lo antes posible después de la ingestión, ya que es en

las primeras horas tras la ingesta cuando mejor previene las estenosis, sobre todo en las

quemaduras moderadas.

Conclusión:  No deben iniciarse hasta después de la endoscopía diagnóstica.

En lesiones de 3er. grado reducirían la formación de estrechez.

COMPLICACIONES:

n      PERFORACIÓN:

·        Espontánea: Por la quemadura es sí misma.

·        Instrumental: Por la endoscopía diagnostica

·        Terapéutica: Por la dilatación.

n      INVIABILIDAD DEL ESÓFAGO: Abocación cervical del cabo esofágico. Gastrostomía y eventual reemplazo.

n      ESTENOSIS ESOFÁGICA:  Se tratará con dilataciones (con balón o Savary de acuerdo a la experiencia del operador)

Oportunidad y estrategia: Se recomienda dilataciones tempranas (no antes de 21 días) y periódicas, hasta lograr calibre adecuado y estable.

n      METAPLASIA Y CARCINOMA: El riesgo de Carcinoma en estos paciente es mucho mayor que el de la población general. El período de latencia puede ser muy prolongado (40 años). Por lo tanto necesitará vigilancia periódica toda la vida.