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Hepatitis
virales
Conceptos
importantes para tener en cuenta
Dr. Fernando Bessone
Docente de Gastroenterología (Universidad
Nacional Rosario)
La hepatitis viral es un proceso inflamatorio
que afecta específicamente al hígado y puede ser
producida, entre otras causas, por distintos
tipos de virus. La nomenclatura internacional
acepta actualmente la participación de cinco de
ellos, los cuales son denominados con las
primeras cinco letras del abecedario: A, B,
C, D y E. Los virus A y E son de
transmisión fecal-oral mientras que los
restantes se contagian predominantemente por
sangre.
La hepatitis E no se ve en nuestro país y es
endémica en algunos países de África y en la
India. Habitualmente se presenta en forma
epidémica. Su curso clínico y evolución es
similar al de la hepatitis A.
El virus D, también llamado Delta, tampoco se ve
en Argentina y se caracteriza por ser un virus
RNA defectivo que necesita del Virus B para
poder manifestarse. Se suele ver en drogadictos
y en zonas de alta endemicidad para la hepatitis
B como ocurre en el sur de Italia. Este virus se
introduce en las partículas HBsAg vacías
circulantes y puede presentarse clínicamente
como una coinfección o una sobre infección Delta
con diferentes grados de severidad. En la
Argentina únicamente vemos en la práctica
clínica hepatitis relacionadas con los virus A,
B y C.
Virus de la
hepatitis A (HAV)
Este es un virus RNA del grupo de los
picornavirus, que generalmente compromete a
niños y gente joven. Tiene un predominio
estacional que fundamentalmente se ve en épocas
de lluvias abundantes. Esta es la explicación
del porque la hepatitis A ocurre mayormente en
los meses de Marzo y Abril y en zonas donde se
contaminan las napas de agua debido a un mal
tratamiento de las excretas. La enfermedad tiene
un periodo de incubación de alrededor de 30 días
y los síntomas característicos son fiebre,
ictericia de piel y mucosas asociada a hipocolia.
Frecuentemente comienza con dolor abdominal,
nauseas, vómitos y decaimiento general. Este
cuadro suele durar pocos días y desaparecer para
dar lugar a la ictericia, que hace su aparición
aproximadamente una semana después del comienzo
de los síntomas. Si bien no se describen formas
crónicas, existe una mínima posibilidad de
evolución a un cuadro fulminante (1 en
1000 casos). Este cuadro es grave y se asocia a
una alta tasa de mortalidad. Si bien el hígado
puede regenerar y el paciente recuperarse
espontáneamente, habitualmente necesitan de un
transplante hepático para sobrevivir.
Desafortunadamente, la hepatitis a virus A
continúa siendo la causa más frecuente de
transplante hepático en la Republica Argentina.
A pesar de esto, la evolución de la enfermedad
es esencialmente benigna en más del 99 % de los
casos. Pueden existir además otras formas
clínicas de presentación:
prolongada
(con transaminasas elevadas más allá de los 5
meses), colestática, clínicamente con
prurito intenso y asociada a predominio de
fosfatasa alcalina y GGT con transaminasas muy
poco elevadas, bifásica o en doble lomo,
la cual se caracteriza por una reactivación del
laboratorio hepático entre la 4 y 8 semana de
comenzado el cuadro y sobre todo una vez que
este estaba en vías de normalización (tanto
clínico como de laboratorio). Por último aquella
rara forma asociada a fenómenos
extrahepáticos, los cuales están
relacionados más frecuentemente con la aparición
de compromiso medular (anemia aplásica) y
neurológico (mono y polineuritis).
Dado estos antecedentes, la vacunación es
mandatoria en todo niño después del año de vida
y debe aplicarse una dosis al día cero y otra a
los 6 meses.
La vacuna es muy inmunogénica y no necesita
control de anticuerpos post-vacunación.
Virus de la hepatitis B (HBV)
La Hepatitis B
es producida por un virus DNA que tiene una
estructura molecular distinta al HAV, la cual
gracias a su cápside de cobertura posee
resistencia a la destrucción inducida por
desinfectantes comunes (por ejemplo alcohol).
Este virus se inactiva en estufa a 160º C, o
bien a través de la desinfección con hipoclorito
de sodio. Estas características hacen que pueda
vivir entre 7 y 10 días en una gota de sangre
seca. Además en su interior presenta una
partícula core, la cual lleva la información
genética a través de una doble cadena de DNA. Un
antígeno llamado “e“(HBeAg) de interfase,
utilizado en la práctica clínica como marcador
de replicación viral activa, circula pegado al
core y sirve como blanco de la respuesta
inmunológica llevada a cabo por los linfocitos T
citotóxicos (virus no citopático).
De 100 personas que se infectan con el virus B,
sólo 35 hacen una Hepatitis aguda sintomática,
mientras que las restantes se inmunizan en forma
asintomática. (IgG anti-core positivo). Los
pacientes portadores de este anticuerpo suelen
alarmarse cuando se les comunica sobre dicha
portación (generalmente detectado al donar
sangre), debido a que no recuerdan haber tenido
nunca un cuadro de hepatitis. Su significación
clínica tiene que ver con una cicatriz de
memoria inmunológica y no con enfermedad activa.
Por su parte, del 35% que desarrolla una
hepatitis sintomática (fatiga, adinamia,
ictericia, mialgias y frecuentemente artralgias
que preceden en semanas la aparición del
cuadro), sólo el 5% hará formas crónicas, las
cuales de no ser tratadas, pueden evolucionar a
cirrosis en alrededor de un 40% y a
hepatocarcinoma en un 10 % de los casos.
Actualmente existen en el comercio drogas que
pueden frenar la enfermedad en la mayoría de
los pacientes tratados. Este concepto no
significa “curación”, sino “remisión”,
dado que solo un porcentaje no superior al 10%
negativizará el HBsAg luego de un tratamiento
con respuesta satisfactoria (respuesta
total). Únicamente el 35-40% puede inactivar
la enfermedad y así permanecer de por vida con
HBsAg positivo en suero, transaminasas normales,
desarrollo de anticuerpo anti-e (HBeAc), carga
viral de HBV no detectable e histología sin
actividad inflamatoria (respuesta parcial).
De todas formas, el enorme avance realizado por
la investigación virológica y farmacéutica, ha
hecho que hoy contemos con un gran arsenal
terapéutico compuesto por fármacos antivirales e
inmunomodulares, dentro de los cuales el
Interferón pegilado y algunos nucleósidos
análogos son los más utilizados. (Aprobados por
FDA: Entecavir, Adefovir, Lamivudine y
Telvivudine)
Por otra parte, debemos conocer también que
existen vacunas específicas para prevenir la
hepatitis B y que si bien deben ser
administradas preferentemente a grupos de riesgo
(personal que trabaje con sangre, adictos
endovenosos, homosexuales, etc.), también
debieran aplicarse en edad pre-adolescente, dado
que actualmente la vía de contagio heterosexual
es una de las más frecuentes.
La vacuna consta de tres dosis: día cero, 30 y
180 donde se aplica la dosis final de refuerzo.
La tasa de respuesta en anticuerpos es alta y
más del 95% estará protegido por un mínimo de 5
años, tiempo donde deben titularse nuevamente
los anticuerpos y de acuerdo al resultado (> o <
a 10 UI/L), indicar un nuevo plan de refuerzo.
Desafortunadamente, un pequeño porcentaje de
personas (2-3%), no desarrollará anticuerpos
debido a falta de receptores para la vacuna.
Virus de la hepatitis C
Este virus es el más joven de todos, es un RNA
que pertenece a la familia de los Flavivirus y
fue descubierto por un grupo de investigadores
californianos en 1989. La aparición de hepatitis
aguda sintomática es infrecuente (10%), tanto
que la mayoría de los portadores del virus no
recuerda haberla padecido. La situación habitual
es que el paciente curse con un cuadro
asintomático o bien desarrolle algo de astenia y
orinas oscuras que resuelven en pocos días. Si
frente a esta clínica el paciente no consulta al
médico, la enfermedad no será detectada y más
del 75% de ellos desarrollaran formas crónicas
con distinto grado de evolución y pronóstico.
Desafortunadamente, esta ausencia de síntomas
hace que muchos enfermos lleguen a la fase
cirrótica totalmente asintomáticos y debuten con
una complicación de su cirrosis (Ascitis,
sangrado variceal y/o encefalopatía hepática).
Esta frecuente situación obliga al médico a
estar alerta y a no olvidar el pedido de
transaminasas en forma rutinaria dentro de los
exámenes comunes de laboratorio. El complemento
con la ecografía hepática suele ser de mucha
utilidad, debido a que un porcentaje alto de los
casos cursan con HCV RNA positivo y
transaminasas normales. En estos casos la
ecografía puede detectar esteatosis (más
frecuentemente asociada a genotipo 3) o bien los
característicos ecos gruesos sugestivos de
hepatopatía crónica.
El marcador serológico para diagnosticar virus C
es actualmente el ELISA III; sin embargo el
estudio virológico confirmatorio del HCV RNA por
PCR se hace mandatario en todos los casos de
ELISA (+) debido a que alrededor de un 20% de
ellos cursará con PCR (-). Estos son los casos
que curaron un hepatitis aguda C y portan el
ELISA como un anticuerpo de cicatriz
inmunológica. El estudio del HCV RNA también
tiene mucho valor diagnóstico frente a la
sospecha de una hepatitis aguda con ELISA para
HCV (-) debido a que este marcador tiene un
periodo de ventana de cuatro semanas hasta
positivizarse. En estos casos, la cuantificación
del RNA se transforma en la única herramienta
diagnóstica.
Otro concepto importante a tener en cuenta es
que este virus una vez instalado en nuestro
organismo puede producir en diferentes
individuos distintos grados de enfermedad
hepática en un mismo periodo de tiempo. Este
punto de vista se comprende mejor cuando uno
observa la historia natural de la enfermedad. Si
tomamos por ejemplo 100 personas infectadas con
HCV, únicamente el 20 % de ellas desarrollará
cirrosis hepática en un periodo no inferior a 20
años. Por otra parte, alrededor de un 40 % de
los casos tendrá un cuadro de hepatitis crónica
de evolución benigna, bajo grado de daño
hepático y probablemente sin necesidad de
tratamiento antiviral.
La gravedad de la enfermedad muchas veces
depende de factores externos
(ingesta diaria de elevadas cantidades de
alcohol) y otras, de factores relacionados con
el mismo paciente (inmunidad innata). El sistema
inmunológico juega un papel relevante en la
evolución a la cronicidad y sobre todo en el
mayor o menor grado de agresividad que este
adopte dentro del hígado. Este es un punto de
constante investigación debido a que muchos
pacientes por razones que aún se desconocen, no
fabrican la suficiente cantidad de un tipo
específico de anticuerpos (Linfocitos CD4) que
logren eliminar al virus en forma definitiva
luego del episodio inicial de hepatitis aguda C.
Este virus tiene 6 genotipos distintos, los
cuales presentan características diferentes en
relación a la respuesta al tratamiento.
Desafortunadamente, el tipo 1 es el más
frecuente en nuestro medio (60-70 %) y al mismo
tiempo el de menor respuesta a las terapéuticas
actuales (entre 40-55% según el nivel de la
carga viral). Por su parte, los genotipos 2 y 3
son mucho más sensibles y con ellos pueden
obtenerse respuestas vecinas al 85%.
El esquema de elección continua siendo el
Interferón Pegilado y la Ribavirina, utilizado
durante 12 meses para el genotipo 1 y 6 meses
para los genotipos 2 y 3.
Recientes investigaciones han mostrado que
algunos pacientes con genotipo 1 y carga viral
baja, quienes negativicen el HCV RNA dentro de
las primeras 4 semanas, obtendrán una respuesta
virológica sostenida con solo 6 meses de
tratamiento. Por otra parte, también existen
estudios clínicos que han demostrado que un gran
porcentaje elevado de los pacientes con genotipo
2 y 3 pueden llegar a la curación con solo 3
meses de tratamiento.
Varios trabajos en curso sobre nuevos fármacos
dados por vía oral (inhibidores de proteasas y
polimerasas), y asociados al interferón han
mostrado superar el 60% de respuesta sostenida
que mostró hasta ahora el esquema asociando
interferón pegilado - ribavirina.
Debido a que el virus de la hepatitis C tiene
una alta capacidad de mutación, el desarrollo de
una vacuna específica se hace dificultoso; no
obstante, las investigaciones en este campo se
encuentran sumamente adelantadas, indicando que
probablemente en un futuro inmediato, también
dispongamos de vacunas específicas para este
virus.
Debemos recordar que a solo 17 años del
descubrimiento del HCV, hoy sabemos que un alto
porcentaje de los pacientes portadores de
hepatitis crónica tienen un curso benigno y que
más de la mitad de aquellos que presentan una
enfermedad activa se curan con tratamiento
antiviral. Sin embargo, dada la enorme cantidad
de portadores de HCV en el mundo (> a 200
millones), la cirrosis a virus C es todavía la
causa más frecuente de transplante hepático en
la mayoría de los centros del planeta. Este
procedimiento es actualmente exitoso en un alto
porcentaje de los casos y logra una calidad de
vida similar a cualquier persona no
transplantada.
A pesar del enorme conocimiento ganado en la
última década sobre el comportamiento del virus
de la hepatitis C, tanto en el terreno
virológico como terapéutico, aún continúan
existiendo puntos obscuros que la ciencia
continua sin poder aclarar. A pesar de estos
escollos, la intensa investigación desarrollada
en el campo de la biología molecular y el
farmacoterapeútico darán seguramente respuesta
al gran grupo de pacientes que aún no se han
podido beneficiar con la curación.
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