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Manifestaciones
Gastrointestinales en la Esclerodermia
Dr.
Martín Camilo Azum
Introducción
La
esclerosis sistémica (esclerodermia) es una
enfermedad crónica autoinmune caracterizada por
lesiones proliferativas vasculares con la
consiguiente fibrosis de la piel y múltiples
órganos incluyendo el tracto gastrointestinal.
Su
etiología es desconocida y se presenta más
frecuentemente en mujeres de 35-65 años de edad.
Existen varias hipótesis sobre la fisiopatología
de la esclerodermia.
Se
postula que el evento inicial podría ser una
activación del endotelio vascular (vasculopatía)
reflejado en los recurrentes episodios de
vasoconstricción y reperfusión que determinan
isquemia con cambios inmunológicos y reparativos
inapropiados. La activación de fibroblastos
lleva a un excesivo depósito de colágeno
resultando en fibrosis con reemplazo del tejido
de la piel y de múltiples órganos, incluyendo el
tracto gastrointestinal.1-2
Otra
teoría sostiene como evento inicial a una
disfunción autonómica, que se ve argumentada en
la marcada disfunción del sistema nervioso
autónomo lo cuál determina la hipomotilidad
asociada en forma característica a la
esclerodermia.3-4 Esto se basa en un
estudio secuencial del músculo liso intestinal
de pacientes con esclerodermia en el que se
observó una degeneración axonal seguida de una
subsiguiente degeneración focal de las células
del músculo liso.5 Con la progresión
de la enfermedad la hipomotilidad
gastrointestinal fue generalizada y ha sido
atribuida al depósito de colágeno con la
consecuente fibrosis en el músculo liso vascular
e intestinal.
Una
tercera teoría es la inmunológica. Los estudios
que la sostienen como evento inicial han
demostrado por medio de la histoquímica del
intestino de ratas que la fracción purificada de
la IgG deriva del plasma de aquellas afectadas
por esclerodermia, coexistiendo con anticuerpos
antimientérico neuronal.6
El
compromiso sistémico visceral en la
esclerodermia puede progresar lenta o
rápidamente, y puede ocurrir a cualquier edad
incluyendo chicos y adolescentes.
La
afectación gastrointestinal alta y baja es la
manifestación visceral más frecuentemente
reportada, llegando hasta un 90 % de pacientes
con esclerodermia.
Las
alteraciones del esófago y de la región
anorrectal se encuentran entre las más
frecuentemente reportadas llegando hasta un 80%
de los pacientes con esclerodermia.
Se
puede presentar desde formas totalmente
asintomática hasta aquellos que sufren de
severas paresias.
Las
manifestaciones severas como el síndrome de malabsoción,
pseudo-obstrucción intestinal recurrente y otros
problemas GI asociados con 10 % de pérdida de
peso u hospitalización, se correlacionan con una
mortalidad de hasta el 85 % dentro de los 9 años
del diagnóstico, comparado con pacientes con
trastornos menores.
Generalmente los síntomas no respetan una
correlación predecible con la severidad
histológica, por lo tanto es importante realizar
distintos estudios diagnósticos tempranamente
para valorar la extensión y severidad del
compromiso GI y así poder prevenir y evitar
complicaciones.
En
líneas generales el tratamiento es sintomático y
es más eficaz en las primeras etapas de la
enfermedad.1-3-7-8
Alteraciones en la
motilidad esofágica
La
dismotilidad esofágica es la manifestación
gastrointestinal más común en los pacientes con
esclerodermia. Junto con la enfermedad por
reflujo gastroesofágico ocurren en la mayoría de
los pacientes. Sin embargo, la ausencia de
síntomas esofágicos no excluye necesariamente el
compromiso del mismo.
Las
características de la dismotilidad esofágica
relacionada a esclerodermia valorada por
manometría, tránsito esofágico con radionúcleos
marcados, o bario incluyen:
-
Disminución de la presión del EEI, o total
incompetencia.
-
Peristalsis esofágica inefectiva o ausencia
distal de la misma.
-
Deterioro en la coordinación entre el
esófago distal y el EEI.
Estas
anormalidades producen un transito esofágico
lento o prolongado, con retraso del vaciamiento,
afectando primariamente los 2/3 distales o la
porción del músculo liso esofágica. La motilidad
en faringe, esfínter esofágico superior y
esófago proximal es generalmente normal.3-9-10-11-12
Enfermedad por
reflujo gastroesofágico (ERGE)
La
patogénesis es multifactorial. La dismotilidad
esofágica distal, la aperistalsis y la
incompetencia del EEI usualmente progresa a
enfermedad por reflujo gastroesofágico severa,
ocurriendo en el 50-80% de los pacientes con
esclerodermia. La disminución o ausencia de la
presión en el esfínter esofágico inferior es el
primer facilitador del reflujo del ácido
gástrico en la luz esofágica. La dismotilidad
esofágica produce un deterioro en el clearance
del ácido gástrico, con la prolongada exposición
del esófago al mismo. El retraso del vaciado
gástrico también es un promotor del reflujo
gastroesofágico.
La
ERGE provoca esofagitis la cual se relaciona
con los desórdenes de la motilidad Otras
complicaciones del reflujo crónico asociado a
esclerodermia incluyen: estenosis y últimamente
la metaplasia de Barret la cual fue reportada
hasta en el 40% de los pacientes.
Algunos estudios recomiendan el estudio
simultáneo del pH esofágico y la manometría
esofágica sin tener en cuenta los síntomas de
reflujo.9-11-13-14
Modalidades
terapéuticas para GERD en esclerodermia:7-11-13-14-15-16
Objetivos del tratamiento:
-
Aliviar los síntomas.
-
Disminuir las cicatrices esofágicas distales
que pueden producir estenosis.
-
Detener el posible desarrollo de metaplasia
en la unión gastroesofágica (esófago de
Barret), lo que aumenta el riesgo de cáncer
de esófago.
-
Disminuir la potencial contribución en la
inflamación pulmonar debido a la
microaspiración del contenido gástrico lo
cuál puede promover a fibrosis.
Medidas higiénico-dietéticas:
Ingesta de múltiples y pequeñas cantidades de
comida diarias, evitando copiosas ingestas y
ejercicio enérgico 3 horas antes de dormir por
la noche.
Abolir
alimentos con alto contenido de grasas, la
menta. Suspender el consumo de alcohol y de
cigarrillos. Elevar la cabecera de la cama.
Tratamiento médico: Existen 2 categorías
principales de tratamiento:
Agentes anti-secretores:
Los
inhibidores de la bomba de protones (IBP) son
seguros y efectivos. Éstos pacientes pueden
requerir de 2 a 4 veces más de las dosis
habituales.
Agentes proquinéticos:
Pueden
mejorar la dismotilidad gastrointestinal y los
síntomas de reflujo en etapas tempranas de la
enfermedad cuando la transmisión nerviosa
colinérgica es primariamente afectada y la
musculatura gastrointestinal está todavía
intacta. Se piensa que mejoran la dismotilidad
la cual contribuye aproximadamente en un 25% en
la fisiopatología del GERD.
Domperidona es sólo útil cuando los síntomas son
moderados.
Eritromicina y la Metoclopramida mostraron un
aumento en la presión del EEI. Cisapride mostró
un aumento de la presión en el EEI y en la
amplitud de la peristalsis del esófago distal
pero sin afectar el transito esofágico, aunque
actualmente su uso está restringido por la
toxicidad cardiaca.
Procedimientos quirúrgicos:
La
fundoplicatura es una alternativa distante a la
terapéutica médica y generalmente está
contraindicada en pacientes con esclerodermia.
Procedimientos endoscópicos:
Dilatación endoscópica de estenosis esofágicas
pueden ser realizadas en pacientes sintomáticos.
Nuevas
técnicas emergentes y promisorias tales como
aplicación de radiofrecuencia, implante
biopolimérico, prótesis de hidrógeno, inyección
de microesferas, pueden ser efectivas para el
tratamiento del ERGE aunque no existe suficiente
información sobre la utilización de las mismas
en pacientes con esclerodermia.
Nuevos fármacos:
El
ácido gama-aminobutírico (GABA) ha demostrado
poder contribuir a mejorar los síntomas de
reflujo al mejorar la relajación transitoria del
EEI. El éxito de éste agente en pacientes con
esclerodermia es impredecible actualmente.
La
disfunción gástrica se ha observado hasta en el
50% de los pacientes con esclerodermia, con una
morbimortalidad del 15%.
Los
síntomas relacionados con la alteración de la
motilidad gástrica incluyen: pirosis, náuseas,
vómitos, distensión y dolor abdominal,
regurgitación, dolor retroesternal, dispepsia,
saciedad precoz.
Éstos
pueden provocar progresiva pérdida de peso
aumentando así morbilidad.
La
disfunción gástrica también contribuye al
desarrollo de pirosis y síntomas de GERD.7-9-16
Características de
la disfunción gástrica en la esclerodermia
Ø
Alteraciones en la adaptación gástrica: La
adaptación gástrica está mediada por estímulo
vagal y su alteración puede ser reflejo de la
disfunción del sistema autónomo en pacientes con
esclerodermia.18
Ø
Alteraciones en la motilidad gástrica: La
motilidad gástrica, valorada con manometria
antroduodenal, está usualmente deteriorada en
pacientes con esclerodermia. Se ha observado
disminución de la contractilidad antral, que se
refleja en una disminución de la frecuencia y
amplitud de las contracciones. También se ha
reportado dilatación antral postprandial
valorada por ecografía.10
Ø
Alteraciones en la actividad mioeléctrica
gástrica: Las alteraciones en el EGG se
asocian con hipomotilidad gástrica. La
prevalencia de ondas gástricas lentas evaluadas
en el EGG es mayor al 80-90% de pacientes con
esclerodermia (se ha observado disminución del
porcentaje de ondas lentas normales, aumento de
la frecuencia en bradigastria o en taquigastria
y disminución del incremento post prandial en la
amplitud de las ondas lentas). Muchas de estas
alteraciones se han descrito en otros desórdenes
de motilidad asociados y no son específicas de
la esclerodermia.2-19-20
Ø
Alteraciones en el vaciado gástrico: El
retraso en el vaciado gástrico es común. La
disfunción autonómica resulta en una alteración
tónica contráctil del estómago proximal e
incoordinación antroduodenal que retrasa el
vaciado gástrico de líquidos y sólidos.4-9-20
Tratamiento
No
existe una estrategia uniforme de tratamiento de
las alteraciones de la motilidad gástrica que
haya sido exitosa. El manejo clínico es difícil
por la falta de medicamentos proquinéticos
efectivos y la pobre correlación entre los
síntomas gastrointestinales y la motilidad
gástrica medida.
Tratamiento médico
La
primera opción de tratamiento es la utilización
de agentes proquineticos.
Sobre
la domperidona no existen datos sobre su
utilización en pacientes con esclerodermia, solo
se ha reportado que podrían mejorar el vaciado
gástrico en la enfermedad de parkinson,
disritmias gástricas y síntomas dispépticos en
diabéticos.
La
respuesta a la metoclopramida es impredecible y
puede presentar efectos adversos significativos,
pero se ha observado una disminución en el
retraso del vaciado gástrico.
El
cisapride demostró una mejoría significativa en
el vaciado gástrico pero con una limitada
mejoría en los síntomas de gastroparesia. En
pacientes con esclerodermia ha demostrado
aumentar las contracciones fúndicas asociada a
un aumento en la presión del EEI.
La
eritromicina es un potente agente que puede
acelerar el vaciado gástrico en pacientes con
gastroparesia y con esclerodermia. Sin embargo
se ha observado que a las mismas dosis inhibe la
motilidad del intestino delgado.
El
octreotide es utilizado para la hipomotilidad
intestinal, inhibe las contracciones antrales y
parece no tener efecto sobre el vaciado gástrico
en pacientes con esclerodermia.3-16-21
Soporte nutricional
Dieta
baja en residuos con suplementos vitamínicos.
En
pacientes con deterioro severo de la motilidad
gástrica pero aceptable transito y motilidad
intestinal, se utiliza habitualmente sonda
nasoyeyunal.16-21
Tratamiento quirúrgico
Inicialmente se realizaba antrectomía en
pacientes con severa dismotilidad gástrica, pero
en el seguimiento a largo plazo los resultados
no fueron satisfactorios.16-21
INTESTINO
DELGADO Y COLON:
Intestino Delgado
La
disfunción de la motilidad intestinal, es común
con una prevalencia entre 40-88 %.
El 65
% de los pacientes permanecen asintomáticos, lo
que muchas veces provoca que el compromiso
intestinal tenga un diagnóstico tardío o bien
sea sub-diagnosticado.
El
deterioro intestinal se asocia con alta
mortalidad debido a sus potenciales
complicaciones, tales como: síndrome de
malabsorción, pseudo-obstrucción y pneumatosis
cystoides intestinalis.
Una de
las alteraciones características es la
hipomotilidad, la cuál induce estasis del
intestino delgado y aumento de la colonización
bacteriana, lo que resulta en un
sobrecrecimiento bacteriano que contribuye a la
malabsorción y diarrea.
La
pneumatosis cystoides intestinalis es una
complicación rara de pacientes con
esclerodermia, en la cual se desarrollan
múltiples quistes de aire en la submucosa y
subserosa de la pared del intestino delgado, que
si se rompen pueden causar pneumoperitoneo.
La
eventual fibrosis de la capa cerosa con la
resultante perdida de la compliance de la pared
aumentan el riesgo de perforación.1-11-21
Alteraciones en la motilidad del intestino
delgado
La
manometría revela alteraciones en fase 3
incluyendo la interrupción de la propagación,
disminución de la frecuencia con baja amplitud,
y ausencia completa de la actividad en fase 3.
En el
ayuno, el intestino delgado proximal muestra
incoordinación o mínima actividad motora. En los
registros postprandiales, la motilidad en
general esta reducida evidenciándose por la
disminución del índice de motilidad postprandial,
el cual no parece correlacionarse con la
severidad de la enfermedad.11-21-22
Alteraciones en el transito intestinal
Se ha
observado retraso en el transito intestinal. El
duodeno es la porción mas frecuentemente
comprometida. El compromiso intestinal no guarda
relación y no predice extensión del compromiso
en otras áreas del tracto gastrointestinal.2-9-21
Colon
El
compromiso del colon se presenta en el 20 a 50 %
de los pacientes con esclerodermia. Es
usualmente asintomático. EL progresivo
desarrollo de atrofia del músculo liso de las
paredes causa alteraciones motoras con
dilatación y pérdida de las haustras colónicas.16-21-
23
Alteraciones en la motilidad del colon
Se ha
observado una reducción o ausencia completa de
las contracciones colónicas, esto se ve
reflejado como disminución o ausencia de espigas
de actividad mioeléctrica mucosa. La
prolongación del tránsito colónico se observó
tanto en colon derecho, como izquierdo.21-23
Constipación y Diarrea
La
diarrea se produce como secuela de múltiples
factores que incluyen: sobrecrecimiento
bacteriano, disminución de la superficie de
absorción intestinal, fibrosis del drenaje
linfático, disminución de la permeabilidad
intestinal e isquemia intestinal crónica.
También los pacientes pueden desarrollar
constipación, fundamentalmente por disminución
de la compliance y prolongación del tiempo de
tránsito intestinal.21-24
Tratamiento del compromiso intestinal
El
tratamiento es generalmente dificultoso y se
intenta disminuir los síntomas, las terapias
convencionales incluyen.
2-3-13-16-17-21-25-26-27
Dieta:
Para
la constipación, se recomienda ingesta abundante
de líquidos. Los alimentos ricos en fibras deben
evitarse ya que pueden agravar la hipomotilidad
persistente.
En
casos severos, debe indicarse nutrición
parenteral para mejorar la calidad de vida.
En
caso de diarrea deben evitarse alimentos que
contengan lactosa.
Antibióticos:
El
tratamiento antibiótico intermitente o rotatorio
mensual se recomienda para el control del
sobrecrecimiento bacteriano y los síntomas
intestinales, incluyendo la diarrea. Pueden
utilizarse: amoxicilina, ampicilina,
metronidazol, norfloxacina, tetraciclinas,
ciprofloxacina y doxiciclina.
Agentes proquinéticos:
La
domperidona parece ser efectiva en cuadros de
pseudo-obstrucción intestinal.
La
metoclopramida mejora la motilidad del intestino
delgado y del colon.
El
Cisapride mostró aumento de las contracciones
duodenales y del tránsito colónico.
La
eritromicina no demostró beneficios en la
dismotilidad intestinal.
El
octreotide mostró ser efectivo en pseudo-obstrucciones
crónicas secundarias a esclerodermia, pero
también produce retraso en el vaciado gástrico.
Por otro lado la utilización de eritromicina y
octreotide combinados demostraron mejoría
clínica en los síntomas de dismotilidad
gastrointestinal.
Opciones quirúrgicas:
La
resección cuando existe compromiso del intestino
delgado habitualmente no se recomienda por el
alto riesgo de desarrollar íleo prolongado en el
post-operatorio.
La
cirugía debe recomendarse en pacientes con
severo compromiso del colon, o con pseudo-obstrucción
que ha fallado al tratamiento médico
conservador, y en casos severos de PCI, con o
sin perforación.
La
resección quirúrgica debe ser lo más
conservadora posible, preservando la válvula
ileocecal.27
ANO-RECTO
El
ano-recto es la segunda área mas estudiada del
tracto GI, seguido del esófago.
La disfunción anorectal se reporto entre un
50-70 % de los pacientes con esclerodermia,
haciendo impacto directo sobre la calidad de
vida de los mismos.
Los
síntomas mas frecuentes que se presentan son la
constipación, diarrea, e incremento en la
sensación de recto ocupado o de urgencia rectal.
Debido
a la fibrosis en el esfínter anal interno, estos
pacientes pueden desarrollar obstrucción distal
con constipación por deterioro de la relajación
y dilatación restrictiva del esfínter interno
durante el esfuerzo.
La
constipación crónica usualmente progresa hacia
la formación de bolo fecal, causando distensión
constante de la pared rectal, con progresivo
deterioro de la compliance rectal.
La
incontinencia y prolapso rectal se observan con
progresión de la enfermedad.21-28-29
Alteraciones en la motilidad ano-rectal
La
presión en reposo del esfínter anal
habitualmente se halla normal o disminuida.
Se
observó una disminución de la presión de
compresión máxima del esfínter anal, de la
capacidad rectal y de la compliance de la pared
rectal.28
Tratamiento
Dieta
Alimentos ricos en fibras, salvado, se
recomiendan para mantener la motilidad
intestinal, especialmente en pacientes con
diarrea y alteración (debilidad) del esfínter
anal interno.
Procedimientos quirúrgicos
Estimulación del nervio sacro mediante el uso de
un dispositivo implantable en pacientes con
incontinencia fecal. De todos modos no provee
beneficio a largo plazo. La reparación anal
posterior puede ser útil en el tratamiento de la
incontinencia fecal. La resección de las paredes
del recto y del colon sigmoides puede remediar
el prolapso rectal.21-28-29
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